Terapéutica: Terapias biológicas en espondiloartritis: ¿cuándo y cómo?

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Las espondiloartritis son un grupo diverso de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas de origen desconocido. Comparten una base genética (HLA-B27) y presentan síntomas clínicos como entesitis, artritis y manifestaciones extraarticulares como uveítis, afectación cutánea y digestiva. Este grupo incluye la espondilitis anquilosante (EA), artritis reactivas, artritis psoriásica (APs), artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales, artritis crónica juvenil y espondiloartritis indiferenciadas.

El tratamiento convencional de la EA se basa en los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la terapia física, que controlan los síntomas vertebrales. Sin embargo, los fármacos modificadores de enfermedad (FAME) utilizados en la artritis reumatoide tienen eficacia limitada en la EA. Algunos FAME son eficaces para el tratamiento sintomático de la APs, pero ninguno ha demostrado frenar la progresión del daño estructural en la EA o APs.

La resistencia al tratamiento con AINE y FAME es común en pacientes con espondiloartritis. Estudios científicos muestran el papel relevante del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) en la inflamación articular y cutánea en estos pacientes. Los agentes antagonistas del TNF como el etanercept, infliximab y adalimumab han demostrado beneficio clínico en pacientes con resistencia al tratamiento convencional. Estos fármacos están aprobados para el tratamiento de la EA y APs resistentes.

En este documento planteamos cómo y cuándo utilizar la terapia anti-TNF* en la EA y APs, las dos enfermedades del grupo de las espondiloartritis con aprobación para terapias biológicas en nuestro país. Sin embargo, las mismas recomendaciones pueden aplicarse a otras espondiloartritis.

La principal indicación de la terapia anti-TNF es en pacientes con enfermedad activa persistente a pesar del tratamiento adecuado con AINE y/o FAME. Aunque no desarrollaremos esta indicación en este documento, se plantean situaciones en las que se puede predecir el pronóstico de la enfermedad en fases tempranas y la respuesta al tratamiento anti-TNF, lo que puede ayudar a definir la indicación de terapia biológica.

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En cuanto a la posibilidad de predecir la evolución de la enfermedad, numerosos estudios sugieren factores genéticos y clínicos que influyen en el pronóstico de la EA y APs. Sin embargo, no hay suficientes datos para establecer la indicación general de terapia anti-TNF basada en factores pronósticos aislados o en combinación. Aún así, algunos casos individuales pueden beneficiarse de un tratamiento anti-TNF temprano según factores predictivos de progresión de la enfermedad.

La terapia anti-TNF es altamente eficaz en pacientes con espondiloartritis. Sin embargo, es costosa y no exenta de riesgos a corto y medio plazo para la salud del paciente. La identificación de marcadores clínicos y genéticos que predicen la respuesta al tratamiento podría mejorar la selección de pacientes y el costo-beneficio. Algunos estudios indican que los pacientes con mayor actividad clínica y biológica y menor evolución de la enfermedad responden mejor al tratamiento anti-TNF. Sin embargo, hasta un cuarto de los pacientes con marcadores de baja respuesta terapéutica presentan una buena respuesta. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad evolucionada no deben excluirse del tratamiento si tienen enfermedad activa.

La elección del fármaco anti-TNF* depende de factores asociados a las características y administración de cada fármaco. Aunque son igualmente eficaces en el tratamiento de la inflamación articular, los estudios sugieren que los anticuerpos (infliximab y adalimumab) pueden ser más eficaces en ciertas manifestaciones extraarticulares que los receptores (etanercept). Es importante disponer de los tres fármacos y que el criterio médico sea el único factor que influya en la elección.

El régimen de dosificación recomendado para EA y APs es continuo y sin combinar con FAME. Algunos estudios sugieren que la dosis de etanercept de 50 mg/subcutáneo una vez por semana es igualmente eficaz y seguro que la dosis tradicional de 25 mg dos veces por semana. Aunque no hay datos para la EA, esto podría considerarse como una alternativa terapéutica en estos pacientes. Si bien no hay datos que respalden la eficacia, en algunos casos específicos el aumento de la dosis de metotrexato ha permitido controlar brotes de psoriasis cutánea.

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La eficacia de la terapia anti-TNF* en las espondiloartritis se mantiene a largo plazo. Sin embargo, la interrupción del tratamiento generalmente lleva a la recurrencia de la enfermedad. Algunos estudios indican que los pacientes con menor evolución de la enfermedad y mejor respuesta clínica a la terapia biológica tienen períodos de remisión más prolongados al suspender el tratamiento. Desafortunadamente, no hay marcadores precisos para seleccionar a los pacientes que pueden suspender la medicación temporal o indefinidamente sin riesgos.

Aunque la terapia anti-TNF mejora los síntomas clínicos de los pacientes con espondiloartritis, no está claro si puede frenar la progresión de la enfermedad a largo plazo. Varios estudios han demostrado reducción de los síntomas y mejoría de la discapacidad y progresión radiológica en pacientes con espondiloartritis tratados con anti-TNF. Aunque no hay estudios a largo plazo que demuestren la capacidad de la terapia anti-TNF* para modificar la historia natural de estas enfermedades, la reducción del daño estructural y la discapacidad son factores clave en el pronóstico final de los reumatismos inflamatorios crónicos.

La terapia anti-TNF es considerada por algunos como tratamiento de elección (primera línea) debido a su eficacia en pacientes con espondiloartritis. Sin embargo, es costosa y con riesgos a corto y medio plazo. Además, una vez iniciado el tratamiento, no puede suspenderse en la mayoría de los casos. Por lo tanto, la terapia anti-TNF debe seguir siendo una alternativa para pacientes con resistencia a la terapia convencional. Se recomienda evitar retrasos en el inicio del tratamiento.

En situaciones especiales como infecciones virales crónicas, gestación y cirugía mayor, el tratamiento con anti-TNF requiere precauciones adicionales. Se ha demostrado que es seguro en pacientes con hepatitis C, pero aún hay datos limitados en pacientes con VIH. En pacientes con hepatitis B activa, se recomienda administrar terapia antirretroviral concomitante. Durante el embarazo, aunque está contraindicado, no hay evidencia de teratogenicidad en pacientes tratadas con anti-TNF. En cirugía protésica, se recomienda suspender el tratamiento varias semanas antes de la cirugía para reducir el riesgo de infecciones asociadas.

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Fuente: Reumatología Clínica

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